FORMULIR PENGAJUAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

FORMULIR PENGAJUAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Silakan isi data di bawah ini dengan lengkap dan benar sesuai dengan dokumen resmi yang berlaku.

---

A. DATA ANAK

Nama Lengkap Anak: Jenis Kelamin: -- Pilih Jenis Kelamin -- Laki-laki Perempuan Hari Lahir: -- Pilih Hari -- Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Tanggal Lahir: Jam Lahir (Format 24 Jam - Contoh 14:30): Jenis Kelahiran: Tunggal Kembar 2 Kembar 3 Lainnya Berat Badan (BB) Lahir (kg): Tinggi Badan (TB) Lahir (cm): Alamat Tempat Lahir (Rumah/Klinik/RS, RT/RW, Desa, Kec):

B. DATA AYAH

Nama Lengkap Ayah: Agama: Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Khonghucu Pekerjaan Ayah:

C. DATA IBU

Nama Lengkap Ibu: Agama: Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Khonghucu Pekerjaan Ibu:

D. KONTAK

No HP / Whatsapp: Email:

Pernyataan Pemohon: "Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang telah diisi dalam formulir ini adalah benar, sah, dan telah saya periksa kembali kesesuaiannya dengan kondisi yang sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan kesalahan data atau kekeliruan informasi yang disebabkan oleh kelalaian pengisian, maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya pribadi dan bukan merupakan tanggung jawab pihak Pemerintah Desa."

Saya menyetujui pernyataan di atas dan memastikan data sudah benar.